Morbo di Crohn

Ho scritto quest’articolo su richiesta di una mia paziente affetta da questa patologia, dopo essermi confrontata con alcuni specialisti sui diversi approcci.
I sintomi di questa malattia sono minimizzati da un’adeguata alimentazione; diversamente da quanto ritenuto un tempo e con determinate accortezze, nella maggior parte dei casi pazienti non devono privarsi di frutta e verdura…

Il morbo di Crohn è una patologia infiammatoria cronica che può interessare tratti ben localizzati lungo tutto il canale alimentare, in particolare l’ultima parte dell’intestino: l’ileo terminale e il colon destro. I tratti intestinali colpiti presentano infiammazioni, ulcerazioni, lesioni, occlusioni o anche fistole e ascessi. Essendo una patologia cronica non vi è remissione definitiva, ma presenta un decorso caratterizzato da periodi di benessere alternati ad altri in cui i sintomi sono presenti.

CAUSE
Nonostante i tanti studi condotti fino ad ora mancano evidenze certe, pertanto la causa rimane ancora sconosciuta.
Le attuali conoscenze indicano con certezza che non si tratta di una patologia contagiosa, non è provocata da alimenti, non è psicosomatica. E’ da considerarsi una sindrome ad eziologia multifattoriale.

FATTORI DI RISCHIO ED EZIOPATOGENESI
– La famigliarità: viene riscontrata una storia familiare della patologia nei soggetti affetti (già individuate 140 mutazioni), anche se non si può parlare propriamente di ereditarietà. (1)
– Giovane età e il sesso: può essere contratta a qualsiasi età sia da uomini che da donne, ma vi è maggiore incidenza tra i 20 e 30 anni e nel sesso femminile.
– Essere di razza bianca e in particolare di etnia ebraica ashkenazita. (2)
– Fattori infettivi: è ipotizzata una reazione immunologica abnorme da parte dell’intestino verso antigeni normalmente presenti o altri patogeni. (3) (4)
– Fattori ambientali: si registra una maggiore incidenza nei paesi industrializzati (Nord America e Nord Europa), suggerendo una correlazione ai fattori ambientali e allo stile di vita, tra cui probabilmente l’uso eccessivo di carboidrati raffinati e additivi alimentari
– Fattori psichici: pur non rappresentandone la causa, gli stress psico affettivi porterebbero ad esacerbazione della malattia. (5)
– Tabagismo: diversi studi epidemiologici dimostrano un aumento del rischio dalle 2 alle 5 volte nei fumatori e a questa abitudine si associa a un decorso più severo di malattia, un maggior numero di recidive, una maggiore frequenza di ricoveri ospedalieri e di interventi di resezione. (6) (7)
– Uso di contraccettivi orali, che provocano un danno tissutale endoteliale.

SINTOMATOLOGIA
La sintomatologia è complessa, con forte differenza interindividuale tra un soggetto e l’altro, e può comparire fino a 3 anni dopo che si è contratta la malattia:
– febbricola
– diarrea (5-6 volte al giorno), feci semiliquide senza sangue (per diminuito assorbimento dei sali biliari nell’ileo che porta a un ridotto assorbimento di acqua e sali nel colon)
– sangue nelle feci
– eccessivo sviluppo di gas nell’addome
– dolore nella fossa iliaca destra, continuo, con crisi dolorose paragonabili alla colica durante i movimenti di peristalsi
– perdita dell’appetito
– dimagrimento
– alternanza di diarrea ed occlusione intestinale
– vomito
– malassorbimento
– anemia

COMPLICANZE
Anche in questo caso si verificano con una certa soggettività:
– ostruzione intestinale (flogosi, edema della mucosa e stenosi)
– fistole ed ascessi
– ritardo nello sviluppo sessuale e nella crescita dei bambini, legato al malassorbimento e alla malnutrizione
– astenia ed affaticamento cronico
– affezioni cutanee: pioderma gangrenoso ed eritema nodoso
– alterazioni psicologiche come depressione e apatia

TERAPIA
La terapia d’elezione attuale segue le linee guida del Nice (National Insitute for Health and Care Exellence) (8) per il trattamento del Morbo di Crohn, potete trovarle illustrate in questo documento dell’Agenzia Italiana del Farmaco.

CURA
A fianco alla terapia farmacologia, e qualora sia necessario chirurgica, sono da tenere presenti alcune indicazioni.
Ridurre lo stress e le possibili tensioni nervose per limitare l’inasprimento del quadro clinico.
Smettere di fumare.
Distribuire l’introito alimentare in più pasti, piuttosto che in un pasto unico abbondante.

ALIMENTAZIONE INDICATA
Un’adeguata alimentazione è una risorsa fondamentale nella terapia medica delle malattie infiammatorie dell’intestino, spesso associate ad una riduzione dell’appetito, ad uno stress cronico – che richiede un costante rifornimento di energia – e caratterizzate da malassorbimento e diarrea, che portano a perdita di proteine, lipidi, carboidrati, acqua, minerali e vitamine.

La prima indicazione è quella di seguire una dieta bilanciata, con corretto apporto di tutti i nutrienti, frutta e verdura, se tollerati; carne, pesce o pollame e latticini, se tollerati, come fonte di proteine; pane, cereali ed amidi come fonte di carboidrati; grassi vari come l’olio. L’apporto calorico dovrebbe essere almeno di 30-35 calorie per chilogrammo di peso ideale. Molti pazienti tollerano tutti i tipi di alimenti e non hanno bisogno di restrizioni dietetiche.

Altri, soprattutto quando la loro malattia è attiva, tollerano meglio una dieta delicata e a basso contenuto di fibre e priva di alimenti piccanti. Evitare intingoli, fritture e seguire una dieta a basso tenore di grassi, poiché la compromissione dell’intestino ne limita l’assorbimento. La dieta povera in fibre stimola in modo minore la secrezione e la contrazione del piccolo e grosso intestino a vantaggio del controllo del dolore addominale e della diarrea. Eliminare alimenti integrali ed eccessivamente ricchi di fibra, sono invece ben tollerati i cereali integrali passati sotto forma di crema. Una dieta a basso apporto in fibra limita frutta (da evitare la buccia) e verdura, noci, frutta secca, semi, crusca e cereali integrali. Frutta o verdura, in scatola o cotta o centrifugate possono essere assunte.

In caso di diarrea, di malassorbimento e di carenze specifiche si deve associare l’assunzione di una grande quantità di liquidi per evitare disidratazione, multivitaminici e integratori  (in particolare di ferro, vitamina B12 e B9) e trigliceridi a media catena (o MCT).

Solo in alcune condizioni sono indicate restrizioni dietetiche:
– Intolleranza al lattosio: sono da escludere latte e latticini
– Sintomatologia ostruttiva e intestino ristretto: evitare alimenti ricchi di scorie non assorbibili, frutta e verdura sono da assumere esclusivamente sotto forma di centrifugati. Talvolta è opportuna una dieta liquida per minimizzare i sintomi.
– Intestino corto post chirurgico: dieta povera di grassi
– Pazienti con resezione ileale di almeno 60 cm: dal momento che può verificarsi un assorbimento maggiore di ossalato che reagendo con il calcio nell’urina favorirà la formazione di calcoli. Pertanto è da instaurare una dieta preventiva che limiti cibi con grassi e ossalati. Gli alimenti da evitare con elevata quantità di ossalato sono: spinaci, cacao, fagioli, rabarbaro, barbabietola, caffè espresso, tè.

ULTERIORI INDICAZIONI PIU’ RIGOROSE NEI CONFRONTI DELLE PROTEINE ANIMALI
Trovo interessante riportare le indicazioni del Prof. Berrino per la prevenzione di patologia oncologica per questa malattia, di cui tengo però a sottolineare, non vi sono pareri unanimi. Egli suggerisce di evitare lo zolfo nella dieta, proveniente da proteine animali, cibi conservati trattati con lo zolfo come la frutta secca e le fibre dei cerali indurite per l’effetto meccanico sull’intestino. Riassumendo ecco la lista di alimenti che suggerisce di evitare e quelli invece consigliati (cliccate qui per visionare il

Alimenti da evitare:                                    Alimenti consigliati: (da passare nel passaverdure)
– Carni                                                                  – Crema di riso integrale
– Latticini                                                             – Kuzu
– Cibi conservati                                                 – Creme di verdure
– Bevande alcoliche                                           – Hummus di legumi
– Pane integrale                                                 – Zuppa di miso con alga wakame

ALTRI APPROCCI DIETETICI
Dal momento che le malattie infiammatorie intestinali sembrano migliorare quando l’intestino è a riposo, si stanno valutando diversi nuovi trattamenti, nessuno dei quali va considerato come l’unico aspetto della terapia medica.

Alimentazione totale parenterale per via endovenosa, utilizzando un catetere collocato in una grossa vena per facilitare l’introduzione di soluzioni nutritive concentrate. Spesso adottato in corso di ospedalizzazione è utile in caso di malattia attiva per attenuarla, o per preparare il paziente all’intervento chirurgico.

Diete elementari o da “astronauta”, che consistono in un’alimentazione in forma liquida e vengono completamente assorbiti nella parte più alta del tenue, senza produrre residui. Consistono di elementi nutritivi di base che non richiedono una grande digestione prima dell’assorbimento.

Personalmente trovo che sia da considerare che, come sempre, insieme alla preparazione nozionistica sia l’esperienza individuale la miglior guida clinica per selezionare la dieta di ogni paziente.

Per la diagnosi della patologia e per ricevere notizie e iniziative riguardanti il Morbo di Crohn, consultare la Società Italiana di Colonproctologia
Per un ulteriore approfondimento: le linee guida dell’Acoi (Associazione Chirurghi Ospedalieri Italiani) al trattamento per la malattia di Crohn

FONTI
(1) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24651958
(2) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23615072
(3) http://www.nature.com/ctg/journal/v4/n6/full/ctg20137a.html
(4) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7729631
(5) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10914145
(6) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1624159
(7) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10385380
(8) http://www.nice.org.uk/newsroom/pressreleases/CrohnsDiseaseGuideline.jsp
Coordinamento Nazionale Docenti Universitari di Gastroenterologia — Manuale di gastroenterologia. Unigastro 2013-2015 — Editrice Gastroenterologica Italiana
Trattamento bionutrizionale delle fasi acute del Morbo di Crohn e della Rettocolite – Dott. Fausto Aufiero – Avellino Società Italiana Unitaria Colonproctologia Associazione Nazionale AMICI Onlus http://www.dsc.unimi.it/pdf/news/LINEE%20GUIDA%20ACOI.pdf http://www.amiciitalia.org/lombardia/html/alimenta.html

Immagine: Farmalt.net – Active.ge